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의무기록 사본 대리 발급 요청서
의료법 제21조에 의거, 대리인의 적법한 자격을 소명하여 병원 원무과에 팩스로 제출하는 문서입니다.
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환자(위임인) 성명 및 생년월일
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대리인(수임인) 성명 및 환자와의 관계
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발급 요청 병원명 및 진료과
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발급 목적 및 요청 서류 목록
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신분증/가족관계증명서 첨부 여부
본 요청서와 함께 신분증 사본 및 가족관계증명서를 팩스로 동봉함
신분증 사본만 동봉함 (가족/법정대리인 아님)
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(약 10~15초 정도 소요되며 이는 정상적인 과정입니다)